Machtlos gegen Missbrauch

Für die staatliche Krankenversicherung PSEMAS ist der Betrug bei Kostenerstattung ein ernstes Problem - und zwar durch beide: Mitglieder und Mediziner. Die unlimitierte Ausgabenerstattung für medizinischen Service öffnet dem Missbrauch die Türen.

Windhoek - Dies beklagte der Staatssekretär im Gesundheitsministerium, Calle Schlettwein, am Dienstag während eines von NABCOA, der Unternehmenskoalition gegen Aids, organisierten Geschäftsfrühstücks. Die Präsentationen hatten die Herausforderungen der Krankenversicherung im privaten und öffentlichen Sektor zum Thema.

Es gebe keine Mechanismen um sicherzustellen, dass die ärztlichen Behandlungen auf dem kosteneffektivsten Weg erfolgen, so Schlettwein. "Die uns zur Verfügung stehenden Möglichkeiten, hier einzugreifen, sind leider limitiert".

"Das Gesundheitsministerium kann antiretrovirale Arzneimittel zu einem reduzierten Preis einkaufen, jedoch nicht PSEMAS. PSEMAS nutzt auch nicht das so genannte access-pricing, um billigere Arzneimittel zu erhalten. Unter diesem System stellen Pharma-Firmen Arzneimittel zum Selbstkostenpreis zur Verfügung, vorausgesetzt, die Medizin wird nicht profitabel weiter verkauft", so Schlettwein weiter.

Deshalb sei zu befürchten, dass durch die HIV/Aids-Pandemie die Belastung für PSEMAS stark ansteigen werde. Bedingt durch die durchschnittlich junge Mitgliedschaft sei das Risiko von HIV/Aids-bedingten Ausgaben hoch. Beim Aufbau von PSEMAS seien Versicherungsfachleute kaum involviert gewesen, daher sei es schwer möglich, Zukunftstrends in der Kostenentwicklung zu identifizieren.

Zu den Maßnahmen, mit denen auf diese Herausforderungen reagiert werden soll - ohne jedoch die Leistungen für die Mitglieder zu beschneiden - gehört eine verbesserte Kontrolle der Rechnungen von Krankenhäusern und Medizinern sowie strafrechtliche Verfolgung bei entdeckten Unregelmäßigkeiten. Auch eine Begrenzung bestimmter Leistungen, wie etwa von Brillen, werde überdacht.

Eine Studie, die den Einfluss von HIV/Aids auf das Kostenerstattungssystem von PSEMAS haben wird, soll durchgeführt werden. Äußerst wichtig sei zudem die Durchführung eines "agressiven Informationsprogrammes" für die Mitglieder.

"Die größte Schwierigkeit bleibt jedoch, dass die Bereitstellung von Krankenversicherung für eine generell arme Mitgliedschaft eine soziale Verantwortung ist und dafür ein hoher Preis zu zahlen ist", so Schlettwein.

Statistiken zufolge hat PSEMAS derzeit rund 123000 Mitglieder, für die Leistungen im Wert von N$ 36,6 Mio. pro Monat bezahlt werden. Gut N$ 7 Mio. davon stammen aus den Beiträgen der Mitglieder, der Rest kommt aus dem Staatshaushalt.